Gesundheitliche Vorabprüfung – Sous-Courté Vermögensberatung

A1Hausarzt

A1.1Haben Sie einen Hausarzt?

A1.2 – Angaben zum Hausarzt

Name und Anschrift des Hausarztes:

A1.2 – Wer ist am besten über Ihren Gesundheitszustand informiert?

Name, Anschrift und Fachrichtung des Arztes, Heilpraktikers, Psychologen, Krankenhauses / Kurklinik:

B1Risikosport / Risikohobbys

B1.1Haben Sie in den letzten 2 Jahren Sportarten und Hobbys mit erhöhtem Risiko ausgeübt?
Bitte alle zutreffenden Sportarten auswählen:

Zusätzliche Erklärung – Tauchsport

1. Welche Tauchaktivitäten üben Sie aus?

Aktivität	Ja	Nein	Angaben
1a Schnorcheln			–
1b Apnoetauchen			Max. Tiefe: m Rekordtauchgänge: janein Wettbewerbe: janein
1c Tauchen nur mit Pressluftgerät (Atemluft)			Max. Tauchtiefe: m
1d Tauchen mit Mischgas (nur Nitrox)			Tauchausbildung:
1e Tauchen mit Mischgas (Trimix)			Tauchunfälle/-verletzungen in der Vergangenheit: ja nein Wann: Welche:
1f Rebreathertauchen			Aufenthalte >6 Wochen außereurop. Ausland: janein

2. Wie tauchen Sie?

alleine paarweise in einer Gruppe

4. Sind Sie als Tauchlehrer tätig?

nein ehrenamtlich / nebenberuflich hauptberuflich

Bitte Tauchtauglichkeitsbescheinigung beilegen.

B2/B3Körpergröße, Gewicht & HIV

Körpergröße (cm)

Körpergewicht (kg)

B3Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)?

B4Gesundheitliche Vorerkrankungen

⚠ Die folgenden Fragen beziehen sich immer auf die letzten 5 Jahre.

Sind Sie in den letzten 5 Jahren untersucht, beraten oder behandelt worden hinsichtlich:

B4.1Herz, Kreislauf oder Gefäße?
(z. B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Durchblutungsstörungen, Herzrhythmusstörungen, Herzklappenfehler, Arterienverkalkung, Venenerkrankungen, Schlaganfall, Krampfadern, Herzvergrößerung, Herzinsuffizienz u. a.)

B4.2Atmungsorgane?
(z. B. wiederholte oder chronische Bronchitis, Asthma bronchiale, COPD, Lungenemphysem, Pleuritis, Pneumothorax, Sarkoidose, Schlafapnoe u. a.)

B4.3Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse oder Leber?
(z. B. Entzündung, erhöhte Leberwerte, Geschwüre, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Gallensteine, Hepatitis, Leberzirrhose, Fettleber, Bauchspeicheldrüsenerkrankung u. a.)

B4.4Niere, Blase, Prostata oder Unterleibsorgane?
(z. B. Entzündung, Steinleiden, Blut- oder Eiweißausscheidung, Harninkontinenz, Nierenschwäche, Prostatavergrößerung, Endometriose, Gebärmuttererkrankungen u. a.)

B4.5Stoffwechsel oder Hormonhaushalt?
(z. B. Zuckerkrankheit/Diabetes mellitus, erhöhte Blutfettwerte, Gicht/Harnsäureerhöhung, Funktionsstörung der Schilddrüse, Über-/Unterfunktion, Schilddrüsenknoten, Morbus Basedow u. a.)

B4.6Blut- oder Tumorerkrankungen?
(z. B. Krebs jeglicher Art, Anämie, Leukämie, gutartige Tumore, Lymphome, Basaliom, Melanom, Neubildungen u. a.)

B4.7Nervensystem, Rückenmark oder Gehirn?
(z. B. Epilepsie, Migräne, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Multiple Sklerose, Parkinson, Tinnitus, Lähmungen, Gehirnerschütterung, Nervenausfälle u. a.)

B4.8Psyche?
(z. B. Depressionen, Angststörungen, Psychosen, psychosomatische Störungen, Burnout, Panikattacken, ADHS, Verhaltensstörungen, Essstörungen, bipolare Störung, Posttraumatische Belastungsstörung u. a.)

B4.9Wirbelsäule, Sehnen, Bänder, Muskeln, Knochen oder Gelenke?
(z. B. Rückenerkrankungen, Bandscheibenvorfall/-vorwölbung, Arthrose, Rheuma, Meniskusschaden, Knochenbrüche, Bänderrisse, Arthritis, Hüft- oder Knieprobleme, Sehnenrisse u. a.)

B4.10Haut oder Allergien?
(z. B. Heuschnupfen, Schuppenflechte, Ekzeme, Neurodermitis, Urtikaria, Nahrungsmittelallergien, Insektengiftallergie, Kontaktallergien, Hautkrebs u. a.)

B4.11Augen oder Ohren?
(z. B. grauer oder grüner Star, Tinnitus, Netzhautablösung, Fehlsichtigkeit ab 8 Dioptrien, Schwerhörigkeit, Morbus Menière, Gleichgewichtsstörungen, Trommelfellverletzung u. a.)

B4.12Infektionen?
(z. B. chronische Hepatitis, Borreliose, FSME, COVID-19, Meningitis, Malaria, Tuberkulose, Tropenkrankheiten u. a.)

B4.13Unfälle oder Verletzungen?
(z. B. Knochenbrüche, Bänderrisse, Sehnenverletzungen, Gehirnerschütterungen, Verbrennungen, Organverletzungen, Amputationen u. a.)

B4.14Vergiftungen, Alkohol- oder Drogenkonsum?
(z. B. Alkoholabhängigkeit, Drogenabhängigkeit, Medikamentenmissbrauch, Vergiftungen durch Chemikalien oder andere Substanzen u. a.)

C1Rauchen / Nikotin

C1Haben Sie in den letzten 12 Monaten aktiv geraucht oder gedampft – auch Joints – (nikotinhaltig oder nikotinfrei) oder Nikotin in sonstiger Form konsumiert?

D1–D3Behinderung / Rente / BU-Vorversicherungen

D1Bestehen geistige oder körperliche Beeinträchtigungen (z. B. Amputationen, Lähmungen, Fehlsichtigkeit (nur ab 8 Dioptrien), Schwerhörigkeit)?

Diagnose und Grad der Behinderung:

D2Bezogen/Beziehen Sie aus gesundheitlichen Gründen eine Rente/eine sonstige wiederkehrende Leistung oder haben Sie einen Schwerbehindertenausweis (bitte Prozentsatz unter Erläuterungen angeben) oder haben Sie aus gesundheitlichen Gründen in den letzten 5 Jahren eine Rente/eine sonstige wiederkehrende Leistung beantragt?

Aus welchen Gründen beziehen Sie eine Rente?

Prozentsatz der Schwerbehinderung: %

D3Wurden für Sie bereits Berufs-/Erwerbsunfähigkeits-, Pflegerenten- oder Grundfähigkeits-(Zusatz)Versicherungen bei anderen Lebensversicherungsunternehmen abgeschlossen oder sind solche Anträge in den letzten 5 Jahren – auch gleichzeitig mit diesem Antrag – gestellt worden (Angabe jährliche BU-/EU-/Pflege-/Grundunfähigkeitsrente unter Erläuterungen)?

Jährliche vereinbarte Rente: EUR/Jahr

Art der Versicherung:

Berufsunfähigkeit Grundfähigkeit Erwerbsminderung

KVKrankenversicherung

Möchten Sie eine private Krankenzusatz- oder Krankenvollversicherung abschließen oder ein Angebot erhalten oder einfach nur wissen, welcher Schutz für Sie möglich ist?

E1Haben in den letzten 10 Jahren Operationen (auch ambulante) oder stationäre Aufenthalte (z. B. Krankenhaus-, Reha- oder Kurklinik) stattgefunden oder sind solche notwendig oder angeraten?

F1Wird eine Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) getragen oder ist eine solche notwendig oder angeraten?

G – Zahngesundheit

G1Haben Sie herausnehmbaren Zahnersatz?

Oberkiefer Unterkiefer

G2 Bei wie vielen Zähnen wurde in den letzten 2 Jahren eine Zahnwurzelbehandlung durchgeführt?

G3Wurde in den letzten 3 Jahren eine Parodontose oder Parodontitis festgestellt oder behandelt?

G4Findet zurzeit eine Zahnbehandlung, kieferorthopädische Behandlung oder Zahnersatzmaßnahme statt, oder ist eine solche notwendig oder angeraten?

G5 Anzahl der noch nicht ersetzten fehlenden natürlichen Zähne (ohne Weisheits- und Milchzähne sowie Lückenschluss):

HBerufsangaben (immer auszufüllen)

H1Hochschulabschluss vorhanden?

H2Führungskraft von mindestens 5 Personen?

H3Bürotätigkeit über 75 %?

Hinweis zum Fragebogen

Dieser Fragebogen bildet bereits einen sehr großen Teil der üblichen Gesundheitsprüfung für biometrische Versicherungsprodukte ab. Im Einzelfall kann es sein, dass im Anschluss noch weitere ergänzende Zusatzfragebögen oder Rückfragen erforderlich sind, um bestimmte gesundheitliche Themen noch spezifischer zu erfassen. Ich berate Sie gerne persönlich zu allen offenen Punkten.

Wichtiger Hinweis: Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder aus und senden Sie den Fragebogen direkt an Ihren Berater.